Выпускник Йельского и аспирант Калифорнийского университетов, отучившись и проработав в США восемь лет, добившись признания и практики в лучшей клинике Лос-Анджелеса, он внезапно переехал в Москву.

Имя: Владимир Носов

Возраст: 36 лет.

Образование: окончил Московскую медицинскую академию им. Сеченова, резидентуру по акушерству и гинекологии в клиническом центре Йельского университета и клиническую аспирантуру (fellowship) по онкогинекологии в Калифорнийском университете (Лос-Анджелес).

Регалии и звания: кандидат медицинских наук, board certified OB/GYN and GYN oncologist.

Про Россию и Америку

Первый раз я попал в Штаты по президентской стипендии на шестом курсе. В Америке поражало практически все. От внешнего вида госпиталя — палаты для рожениц впечатляли необыкновенно — до мастерски составленных обучающих конференций для ординаторов раз в неделю. Поражала самостоятельность ординаторов, выполняющих сложные операции и принимающих ответственность за свои решения — это было невозможно представить в России, где за два года ординатуры можно было не сделать ни одной операции. В Москве на ночном дежурстве я как-то попросил хирурга: «Возьмите меня в операционную». Он ответил: «А зачем я тебя буду учить, мне за это денег не платят». В общем, я все для себя решил - после года в Америке мне было с чем сравнить. В Москве хирурги по 10–15 лет стоят в очередях, чтобы начать оперировать. Мне это не подходило, я уехал в Штаты. Там, в отличие от России, все было ровно наоборот: работать приходилось по 100–120 часов в неделю, иногда по двое суток без перерыва. Многие здесь не верят, что такое вообще возможно, а там каждый хирург проходит через это. Я вернулся в московскую ординатуру, сдал два оставшихся экзамена, чтобы поступить в резидентуру Йельского университета. На первом году резидентуры понял, что в онкогинекологии — самые сложные операции, самые экстренные ситуации, самые тяжелые больные. Сомнение вызывало только напряжение, связанное с этой работой, и до чего оно доводило людей. Все онкогинекологи, которых я видел, были нервными и неуравновешенными, поскольку работали сутками, перечеркивая всю личную жизнь. Однажды, в начале резидентуры, я со всего маху получил пинцетом по руке только потому, что хирургу за моим крючком чего-то не было видно. Другой хирург периодически дрался с медсестрами и колошматил стойки с инструментами: его сразу отправляли в отпуск, он ехал в Канаду, убивал там лося, возвращался шелковый, некоторое время улыбался, потом темп опять начинает нарастать — и снова перевернутые стойки. Мне не хотелось становиться таким. После резидентуры я прошел fellowship в Калифорнии — это была трехлетняя программа. В ней приобретаются уникальные навыки: за три года я выполнил 900 операций, получил опыт проведения химиотерапии и уникальные знания по тактике ведения онкологических больных.В процессе возникали предложения работы. Но после сдачи национальных сертификационных экзаменов («бордов») я понял: это открытый мост, по которому можно в любое время пройти в обратном направлении. То есть я всегда могу вернуться в Америку, хоть сегодня, хоть завтра. А в России ниша практически свободна. Есть небольшое количество специалистов в нашей узкой области — и все. И тогда я подумал, что здесь можно много чего создать. Приехал с иллюзией, что люди расступятся, примут меня в сообщество и захотят перенять мой опыт. Мне хотелось создать свою школу, оставить заметный след. В Америке есть отлаженная структура, есть система образования резидентов и fellows. В России нет ничего подобного: два года ординатуры — ничтожно мало. Мне казалось, что приехать домой и наладить систему образования будет подвижничеством. . Здесь это возможно, потому что то, что в Америке считается стандартом, в России уникально. Год президентской стипендии, пять лет резидентуры и три года fellowship — в общей сложности я провел в Америке девять лет.

Онкологическая картина, с которой я столкнулся в России, поначалу меня несколько обескуражила. Расстраивал, например, факт, что часто в диспансерах до сих пор рак яичников лечат по стандартам 1995 года препаратами цисплатин и циклофосфан, которые давно уже показали свою низкую эффективность и высокую токсичность. Хотя есть другая схема, принятая во всем мире как золотой стандарт: в городских диспансерах ее предлагают редко. Ну и, конечно, страшила человеческая участь онкологических больных: в России онкологические учреждения перегружены пациентами, очереди, у врача мало времени чтобы что-то объяснять и рассказывать, а больные вынуждены ходить кругами в поисках ответов и часто чувствуют себя обреченными.

В России есть такое понятие, как «оборот койки», — в идеале койка должна быть заполнена 365 дней в году, чтобы не было простоя. Наши койки работали гораздо меньше: я никого не держал 10—12 дней, всех выписывал на третьи-четвертые сутки. Когда больной начинает ходить, есть, пить и действуют обезболивающие таблетки — он может быть дома, где риск госпитальной инфекции гораздо меньше. Это не нравилось руководству государственного учреждения, в котором я тогда работал, и я был вынужден оттуда уйти.

Мысли об Америке периодически возникали: а не бросить ли все к черту и не вернуться ли обратно? Останавливало лишь то, что я уже назвался груздем и не уважал бы себя, свернув на полпути. Поэтому, пока не дойду до какого-то собственного предела, не смогу никуда уехать.

Я чувствую себя реформатором. Но думать об изменениях в масштабе страны пока рановато. Сегодня изменения возможны в рамках конкретного учреждения, где собираются энтузиасты, которые ценят технологии и образование. А в рамках страны — невозможны: начинать ломать систему нужно с покупных экзаменов в институтах.

Пока я работал в госучреждении, все время чувствовал конфликт «западников» и традиционной советской школы: было много коллег, желающих все мои решения назвать неправильными. Теперь, когда я работаю в частной медицине, даже если этот конфликт есть, меня он больше не затрагивает напрямую. Я практикую доказательную медицину. Всегда есть научный источник, к которому можно обратиться. Многие же российские врачи обращаются к учебникам двадцатилетней давности, поскольку часто просто не знают английского, фразы «а меня так учили» или «мне кажется, так должно сработать» — не убедительные аргументы. Справедливости ради надо сказать, что есть в России грамотные, читающие и прогрессивные специалисты и хирурги в моей специальности, но их пока, к сожалению, единицы. Есть и менторы — опытные и открытые люди, к которым всегда можно придти за советом, но каждому начинающему врачу не так просто найти такого человека. Мне повезло.

Про природу рака

Мы знаем, что рак — это злокачественное перерождение ткани, когда клетки мутируют и становятся похожи на незрелые, приобретают способность к бесконтрольному делению. Почему возникает эта мутация — главный вопрос. Это может быть связано с экологическим фактором, производственными вредностями или мутациями генов, которые передаются по наследству. Но часто бывает так, что нет ни одного из известных факторов риска, рак развивается будто на пустом месте.

Про раннюю диагностику

Для некоторых видов рака есть программы ранней диагностики. Это очень важно, потому что, чем раньше мы обнаружим болезнь, тем больше у пациента шансов выжить. ВОЗ рекомендует женщинам делать мазок на рак шейки матки ежегодно, начиная с подросткового возраста. Для диагностики рака груди нужно после сорока лет ежегодно делать маммографию. После пятидесяти нужно делать колоноскопию раз в 10 лет, причем и мужчинам, и женщинам. Для мужчин после пятидесяти лет есть скрининг на рак предстательной железы. Курильщикам рекомендуют делать компьютерную томографию грудной клетки. Проблема в том, что для других видов рака ранней диагностики не существует. Тот же рак яичников мы обычно выявляем на последних стадиях, потому что раньше он никак не дает о себе знать.

Про профилактические операции

Мне доводилось лечить известных людей в UCLA, это же Лос-Анджелес. Я лечил маму Анджелины Джоли. Это уже не предмет врачебной тайны, о своей тяжелой наследственности Анджелина много рассказывала в прессе. Мне кажется, об этом важно говорить, чтобы как можно больше женщин знали о такой возможности, это поможет сохранить многим жизнь. От общения с семьей Анджелины у меня остались самые теплые воспоминания, очень приятные и совершенно не заносчивые люди. Мне кажется, что решение Джоли профилактически удалить молочные железы и яичники, совершенно обосновано. Рак груди мы часто можем поймать на ранних стадиях, если регулярно обследоваться, но вот с раком яичников гораздо сложнее, в восьмидесяти процентах случаев мы его находим на последних стадиях, когда шансы успешного лечения невелики. Поэтому, если у женщины есть мутация гена BRCA, мы рекомендуем после 35 лет профилактически удалять яичники и трубы, это снижает риск на порядок. В России, правда, такая агрессивная тактика часто не находит понимания, а в Штатах это обычное дело. Если риск составляет 85 процентов, то женщина заболеет почти наверняка. В Америке женщины предпочитают удалить грудь, чтобы увеличить свои шансы избежать рака.

Есть хорошо описанные генетические синдромы, объединяющие несколько заболеваний. Например, мутация, которая вызывает рак молочной железы и яичников. Или другая мутация — рак толстой кишки, матки и мочеточников. Можно сделать генетический анализ, чтобы узнать, есть ли у вас какие-то известные мутации. Многие пациенты относятся к раку как к судьбе, с которой нужно смириться. Мол, зачем мне заранее знать, что у меня будет рак. На самом деле смысл есть. Можно сделать профилактическую операцию и удалить «опасные» органы.

Про выживание

При раке яичников, если как следует прооперировать и пролечить женщину химиотерапией, ее шансы выжить составляют где-то 40–45 процентов. Это в цивилизованном мире. В России эта статистика отстает на процентов пятнадцать–двадцать. В Штатах такой показатель, как у нас, был в начале 90-х. С тех пор изменился подход хирургов: они там тратят по три–пять часов в операционной, чтобы убрать все узелки крупнее сантиметра в диаметре. У нас это делают, мягко говоря, очень нечасто.

Про витамины и антиоксиданты

Натуропаты говорят, что для профилактики рака нужно есть много витаминов и антиоксидантов, не пользоваться бытовой химией, не есть пищу с консервантами. Я не думаю, что это важно. Есть реальные факторы риска: курение, например, или ожирение. Насколько вредна бытовая химия, я не знаю. Еще сложнее с витаминами. Я пока не видел ни одного убедительного исследования о пользе антиоксидантов для профилактики или лечения рака. Более того, доказано, например, что прием препаратов витамина Е повышает риск рецидива рака легкого у курильщиков.Одна пациентка скрыла от меня, что принимает китайские травы. После операции у нее было очень странное внутренне кровотечение, очень тяжелые осложнения. Я против БАДов, никто не знает, как они работают и какие у них побочные эффекты. Ничего не имею против гомеопатии, но только не для лечения рака, конечно. У меня были пациентки, которые отказывались от операции в пользу красного вина, трав и антиоксидантов, потом возвращались через год, когда уже ничего сделать нельзя.

Про загар и другие удовольствия

Загорать опасно только в смысле рака кожи и меланомы. Больным с раком яичников, легких или груди солнце ничем не вреднее, чем здоровому человеку. Главное, соблюдать правила: не загорать в середине дня, пользоваться кремом. То же самое относится к массажу, спа, физиотерапии и активному отдыху. В России почему-то все это считается вредным для раковых больных, хотя никаких доказательств тому нет. Это вообще главная проблема отечественной онкологии — она часто основывается больше на традициях, чем на доказательности. Я считаю, что никакого вреда не будет, если больной после лечения будет жить полноценной жизнью, плавать и загорать, ходить на массаж. 

Про лечение за рубежом

Есть страны – лидеры в онкологии: США, Франция, Германия и Израиль. Хотя там тоже не все одинаково хорошо. Плохо пролеченных больных из Израиля я еще не видел. А вот из Германии — видел. У меня была пациентка с предраком матки, которой сделали операцию не в полном объеме, да еще забыли в животе какой-то клубок шовного материала.

Про взаимодействие врача и пациента

В онкологии многое зависит от первой встречи с врачом. Меня учили, что важно с самого начала дать понять пациенту, что он не должен бороться с болезнью один на один, что этот тяжелый путь ему предстоит пройти вместе с врачом, который проходил его не раз и не два. Во всем мире с раковыми больными работают не только онкологи, но и психотерапевты, помогая пациенту перестать бояться болезни и начать с ней борьбу. Есть целая наука психоонкология о том, как больному адаптироваться, как переключиться с разрушительного упаднического настроя на созидательный. В России это редкость, мы — одни из немногих, кто учит врачей и пациентов этим вещам.

Про необходимость принимать решения

Я заметил, что пациентки в России склонны к фатализму и не любят принимать решения. Говорят, мол, доктор, я запуталась, скажите, как надо, так и сделаем. А американцы, наоборот, обычно выпытывают у врача все детали и хотят сами принимать решения. На самом деле и фатализм, и перекладывание ответственности уменьшают шансы на успешное лечение. Если человек не хочет бороться, теряет инициативу, он быстро утопает в депрессии и жалости к себе, такого пациента едва ли вылечишь.

Про восстановление

Недавно у меня была пациентка — 71 год, крепкая такая бабуля, на мотоцикле ездила, абсолютно здорова была. И вдруг у нее живот за полгода вырос так, будто она беременна двойней. Оказалась опухоль — полметра в диаметре. Операция прошла хорошо, и на следующий день мы уже поставили ее на ноги, заставили ходить. Женщина обнаружила бойкий характер, сестры бегали вокруг нее, сама она, как только смогла ходить, сразу рванула в курилку. А это на два этажа выше. В общем, мы выписали ее на шестые или седьмые сутки. Так что после операции очень многое зависит от больного и его мотивации. Чем раньше пациент начнет двигаться, тем меньше риск тромбозов, пневмоний и прочих опасных осложнений. Это касается не только раковых, но любых пациентов после операций или даже инфаркта.

Ни родственники, ни врач не имеют права скрывать диагноз. 

Чем больше у пациента будет времени, чтобы осознать проблему и пройти все стадии от шока до принятия, тем лучше. Скрывая правду, мы только обкрадываем пациента, это никогда не бывает на пользу.