Всем привет!

Этот пост про бариатрические операции давно лежал у меня в черновиках. Начала я его писать после постов про невероятное преображение Маши Федоровой, а опубликовать решила, потому что встретила совершенно безграмотный пост на главной об операции Мерайи Керри. Очевидно, что авторы даже не попытались вникнуть, настолько там все смешалось в кучу.

Я думаю, вы понимаете, что это не мои научные изыскания. Я не врач и не ученый. Но я умею находить, анализировать и подавать информацию в более-менее упрощенном виде.  И хотя  все равно получилось не совсем просто для восприятия, я надеюсь, что это кому-нибудь да пригодится. Все взято из открытых источников.

В комментах про похудение Маши я очень часто встречала что-то в стиле «ой, да что там она худела, желудок отрезала и все», как будто операция – это сходить попить водички. Вроде самой делать ничего не надо, добрый доктор отрежет желудок, а ты потом ты станешь прекрасной феей. Это большое заблуждение.

Сразу спешу разочаровать тех, кто считает оперативный метод избавления от лишнего веса легким и простым.  Бариатрические операции – это не эстетическая хирургия, для нее должны быть строгие показания. И сидеть на диете все равно придется!

Итак, поехали.

Бариатрия – это раздел медицины, который занимается причинами, предотвращением и лечением ожирения. Ожирение – это хроническое обменное заболевание, возникающее в любом возрасте, проявляющееся избыточным увеличением массы тела преимущественно за счёт чрезмерного накопления жировой ткани. Развитие ожирения происходит в результате дисбаланса между поглощением и затратами энергии в организме. То есть грубо говоря, лишний вес возникает, когда поступающая с пищей энергия не тратится и откладывается в виде жира.

Я сейчас не хочу подробно останавливаться на причинах лишнего веса, говорить про эндокринные нарушения, а они, безусловно, встречаются. В большинстве случаев ожирение – это нарушение пищевого поведения.

Для диагностики ожирения в практической медицине наиболее часто используют индекс массы тела (ИМТ). Существуют и другие методы диагностики (индекс Брока, Борнгардта и т.д.), но ИМТ наиболее широко распространен. Считается по следующей формуле:

ИМТ = масса тела/рост2 (кг/м2). То есть показатель массы тела в килограммах нужно разделить на показатель роста в метрах, возведенного в квадрат. Например,  мой вес – 56 кг, а рост 167. Соответственно: ИМТ = 56/(1,67 х 1,67) = 20.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработана следующая интерпретация показателей ИМТ:

16 и менее: выраженный дефицит массы тела

16 – 18,5: недостаточная (дефицит) масса тела

18,5 – 24,99: норма

25 – 30: избыточная масса тела (предожирение)

30 – 35: ожирение

35 – 40: ожирение резкое (морбидное)

40 и более: очень резкое ожирение (сверхожирение)

Самый простой способ – измерить окружность талии. Если у женщины она превышает 80 см, а у мужчины – 94 см, это повод крепко задуматься о своем здоровье.

По сути бариатрия – это комплексное лечение ожирения, которое включает в себя не только хирургические операции, но еще и диетологию, физические упражнения, психо- и медикаментозную терапию. Исторически сложилось, что в обывательском смысле этот термин используется, когда говорят о хирургическом лечении лишнего веса.

Сразу хочу подчеркнуть, что первостепенно консервативное лечение. Нормальный врач не направит пациента на операцию, если видит возможность снижения веса естественным путем. Хирургическое лечение показано больным с ожирением при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий  в течение 6-12 месяцев у пациентов с:

1) ИМТ > 40 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний);

2) ИМТ в интервале от 30 до 40 и наличием заболеваний или метаболических нарушений, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела: артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, остановка дыхания во сне, а также серьезных проблем психологического и социально-бытового характера, обусловленных ожирением.

Согласие или отказ в проведении операции в конечном итоге остаются прерогативой хирурга. Поэтому в знаменитом шоу TLC пациенты так нервно ждут решение доктора Назардана – в операции может быть отказано (но это же шоу, поэтому саспенс обеспечен, но решение всегда в итоге положительное).

Бариатрические операции можно разделить на три группы:

рестриктивные (ограничительные) операции, которые создают сужение в области верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и тем самым снижающие количество съедаемой пищи (рукавная гастропластика, бандажирование желудка, внутрижелудочный баллон);

мальабсорбтивные операции, снижающие всасывание питательных веществ в желудочно-кишечном тракте (билиопанкреатическое шунтирование);

комбинированные операции, сочетающие оба принципа (желудочное шунтирование).

Кстати, в шоу пациентам очень часто в качестве метода выбирают рукавную резекцию желудка, или рукавную гастропластику (sleeve gastrectomy ), – то самое «желудок отрезала». Это современная достаточно физиологичная методика.  Широко применяется самостоятельно около 10 лет. Раньше ее проводили как первый этап билиопанкреатического шунтирования, но после наблюдений за пациентами врачи пришли к выводу, что второй этап по изменению анатомии желудочно-кишечного тракта не требуется.

Суть ее заключается в продольной резекции (удалении части органа) тела и дна желудка таким образом, что из малой кривизны желудка формируется длинный и тонкий «рукав»  внутренним диаметром около 1 см (отсюда и название). Это малоинвазивная операция, после которой не остается шрамов. Часть удаленного желудка извлекают через разрез задней стенки влагалища, который зашивают рассасывающимися нитями. На ранки от проколов в брюшной стенке накладывают косметические швы, и через полгода они становятся невидимыми.

Из-за уменьшения желудка пациенту для насыщения требуются малые порции еды, соответственно, количество потребляемых калорий снижается, и постепенно происходит потеря веса. Еще один неоспоримый плюс этой операции в том, что после ее проведения снижается уровень грелина, «гормона голода», что вызывает насыщение прежде, чем это обычно происходит у остальных.

Рукавная гастропластика даёт стабильное похудение с эффективностью 80% лишнего веса (если у больного было сто лишних килограмм, он потеряет 80 из них) и часто применяется у пациентов с чрезмерным ожирением.

Операция необратима, но желудок может снова растянуться, хотя это надо стараться и просто запихивать в себя еду. И если сначала это довольно-таки проблематично,  так как сформированный «рукав» очень узкий, и первые три месяца пища проходит плохо, то постепенно организм привыкает к обильной пище, и чувство дискомфорта проходит.

Несмотря на высокую эффективность  у операции более высокие хирургические риски, более выраженный по сравнению с другими бариатрическими операциями болевой синдром и чувство дискомфорта, связанное с употреблением пищи в послеоперационный период. Зато никакого инородного тела в организме.

Бандажирование – наименее радикальная бариатрическая операция. Бандаж — это силиконовое кольцо с замком, которое застегивается вокруг желудка. На внутренней поверхности кольца имеется гидравлическая манжета. Это своеобразная камера, куда накачивается вода, что позволяется сужать или расширять диаметр бандажа. Заполнение системы жидкостью производится через регулировочный порт размером с монету. Порт соединяется с манжетой с помощью соединительной трубочки длиной около 20 см. Порт устанавливается за переднюю брюшную мышцу под кожу. В дальнейшем регулировка бандажа происходит с помощью инъекций с физраствором обычным шприцем. Как правило это происходит в течение года после операции. Впоследствии регулировка не требуется.

Выглядит это вот так:

Операция производится лапароскопическим методом, то есть хирург не делает внешних разрезов. Суть метода – в механическом ограничении поступающей пищи.  Кольцо создает сужение просвета желудка, тем самым разделяя его на два отдела — на маленький желудок (над бандажом) и большой желудок (под бандажом). Рецепторы насыщения, которые сигнализируют нам о том, что желудок заполнен, находятся именно в верхнем отделе желудка. Поскольку ёмкость малого желудка над кольцом совсем небольшая, он очень быстро заполняется маленьким количеством пищи, тем самым возбуждая рецепторы насыщения. Ощущение переполнения желудка, возникающее при этом, заставляет человека остановиться в дальнейшем поглощении пищи, вследствие чего потребление калорий существенно снижается и начинается снижение веса.

Бандажирование позволяет добиться снижение веса на 50-60 % от избыточной массы тела, это очень популярная операция,  особенно у больных с  умеренно выраженным ожирением (ИМТ больше 30), когда избыточного веса около 30-40 кг.

Несмотря на то, что хирургические риски этой операции ниже по сравнению с более радикальными операциями, риск отдаленных нежелательных последствий довольно высок. Бандажирование – обратимая операция, и в конечном итоге кольцо все равно приходится всем удалять. Бандаж смещается или может вызвать пролежень стенки желудка. А так как снижение веса было связано с механическим ограничением поступающей пищи, очень вероятно возвращение лишних килограммов. Удаление кольца также происходит хирургическим методом.

Очень часто во время бандажирования удаляют желчный пузырь. Он либо уже изменен к этому моменту, либо операция может привести к образованию камней из-за избыточного выделения желчи.

Плюс употребление пищи может быть связано с существенным дискомфортом, могут появиться рвота, запоры, изжога. Есть после бандажирования надо очень медленно и преимущественно твердую пищу. Надеюсь понятно, почему: жидкая высококалорийная пища (смузи, соки, газировки, мороженое, крем-супы и т.д.) свободно проходит сквозь просвет и снижения веса не происходит. Кто-то хотел похудеть без усилий? Не получится, увы.

К рестриктивным методам относят установку внутрижелудочного баллона. Это не операция, а эндоскопическая процедура. Силиконовый баллон устанавливают при помощи гастроскопа через рот под обезболиванием.

Баллон ставится только на строго ограниченное время (не более 6 месяцев) и не является равнозначной альтернативой хирургическим методам. Применяется у больных  с умеренно выраженным ожирением (ИМТ от 30) в комплексе с консервативной терапией. Все принципы снижения веса, а именно соблюдение диеты, рациональная физическая нагрузка, остаются базовыми и в случае применения баллона, то есть худеет человек за счет своих усилий. Также применение баллонов было эффективным при проведении предоперационной подготовки у лиц со сверхожирением.  То есть это скорее дополнительная методика.

Баллон нередко плохо переносится, вызывает сильную тошноту, многократную рвоту, боли в области желудка.

Самая распространенная и хорошо исследованная операция – это желудочное шунтирование или гастрошунтирование. Она известна с 1966 года. Является высокоэффективным методом снижения веса у лиц, страдающих морбидным и сверхожирением. Это комбинированный метод, сочетающий в себе два механизма лечения от избыточного веса: уменьшение объема желудка и реконструкцию тонкой кишки, направленную на ограничение всасывания компонентов пищи (мальабсорбция).  Тем не менее, в основном это рестриктивная операция – работает за счет ограничения количества съедаемой пищи.

Тут надо сказать несколько слов о том, как в принципе устроено наше пищеварение. Если очень упрощенно, то это происходит так: через пищевод пища попадает в желудок, где смешивается с желудочным соком. Далее она поступает в первый отдел тонкой кишки, который называют двенадцатиперстной кишкой. Здесь начинается кишечное пищеварение: желудочный сок заменяется желчью и панкреатическим соком, и начинается жировой обмен. Пищеварение продолжается во втором отделе тонкой кишки – тощей кишке, которая соединяется с подвздошной кишкой. 95 % всасывания питательных веществ происходит в тонкой кишке. При шунтировании «отключают» часть тонкой кишки, пища из желудка минует двенадцатиперстную и начальный отдел тощей кишки. То есть полного переваривания пищи не происходит.

На сегодняшний день разработано большое количество вариантов операции шунтирования желудка, однако оптимальным считается так называемое желудочное шунтирование по Ру. Суть этого метода сводится к созданию в верхней части желудка  «малого желудочка» объемом 20-50 мл, который соединяется непосредственно с  тощей кишкой. Остальная, большая по объему, часть желудка  и двенадцатиперстная кишка при этом полностью выключаются из акта пищеварения. В результате уровень грелина, гормона, вызывающего аппетит, снижается, а питательные вещества не всасываются. Из-за маленького желудка объемы потребляемой пищи значительно уменьшаются и еда задерживается дольше, вызывая длительное чувство насыщения, при этом раннее попадание пищи в тонкую кишку вызывает выраженное и устойчивое чувство насыщения, равнодушие к еде.

Вторым механизмом, помогающим худеть после шунтирования, является, как ни странно, довольно неприятный побочный эффект операции – демпинг-синдром.  Он заключается в ускоренном перемещении концентрированной пищи из желудка в кишечник без надлежащего переваривания.  Наиболее часто провоцирующим фактором демпинг-синдрома бывает углеводная или молочная пища. Приступ характеризуется общей слабостью, сопровождается ощущением распирания в желудке и жара. Резко увеличивается потоотделение, возникает утомление, сонливость, головокружение, шум в ушах, дрожание конечностей, ухудшение зрения. Иногда наблюдаются потери сознания, чаще в первые месяцы после операции. После этого многие люди отказываются от употребления быстрых углеводов.

Благодаря этому шунтирование удачно применяют в лечении диабета второго типа и других сопутствующих заболеваний.

Несмотря на высокую эффективность, операция связана с рисками. Возможны язвы, непроходимость кишечника, дефицит витаминов и микроэлементов, ну и стандартный дискомфорт при приеме пищи: тошнота, рвота, вышеуказанный демпинг-синдром.  К отрицательным сторонам метода следует отнести внесение существенных анатомических изменений в строение ЖКТ. В результате изолированная часть желудка (большой желудок) становится недоступной для эндоскопического и рентгенологического исследования, что расценивается как фактор повышенного онкориска. Гастрошунтирование считается потенциально обратимой операцией, однако реконструктивное вмешательство технически очень сложно.Как и все бариатрические операции, проводится под общим наркозом лапароскопическим методом.

Самая радикальная операция, при которой снижение избыточного веса приближается к 100 % - билиопанкреатическое шунтирование. Это не самостоятельная операция, она проводится вторым этапом после рукавной гастропластики. Считается тяжелой артиллерией и применяется у пациентов с суперожирением в виду высокой эффективности. В основе лечения лежат те же принципы: рестриктивный и мальабсорбции.

После удаления большей части желудка хирург изменяет анатомию желудочного-кишечного тракта: желчь и панкреатический сок отводятся по отдельному пути в кишечник  (по билиопанкреатической  петле), а пища из желудка отводится по алиментарной (пищевой) петле.  Встречаются они только в конечных отделах тонкой кишки, соответственно, нормальный процесс пищеварения начинается только там. Таким образом важнейшие пищеварительные соки – желчь и сок поджелудочной железы – полноценно не расщепляют и не обрабатывают жиры и сложные углеводы, содержащиеся в пище, за счет чего в алиментарной петле (в которую пища поступает из желудка) не происходит нормального всасывания.

Разница с гастрошунтированием состоит в том, что хирург удаляет часть желудка, а не «перекрывает» его, а так же в том, что пища поступает в гораздо более нижний отдел тонкой кишки, примерно в 100 см от толстого кишечника. Из 7-8 метров тонкой кишки работает только 100 см! Естественно, количество усваиваемой пищи резко уменьшается.

Это сложная операция, сопровождающаяся высокими хирургическими рисками и серьезными осложнениями. Тем не менее, она может проводиться лапароскопическим путем.

Перенесшие билиопанкреатическое шунтирование пожизненно вынуждены принимать витамины, так как у всех наблюдается гиповитаминоз. Определенный дискомфорт связан с принятием пищи, особенно жирной: диарея, метеоризм и т. д. Риск отдалённых осложнений очень высок, поэтому хирурги редко прибегают к данной методике.

Думаю, что все понимают, что бариатрические операции - это буквально механическое ограничение количества поступающих с пищей калорий. Если очень грубо, это как будто вас держат за руки и не дают объедаться. То есть сама суть не нова. Но очень часто избыточного веса настолько много, что он буквально может привести к смерти. Поэтому для пациентов со сверхожирением это зачастую единственный выход. Остаться в живых.

Цель хирургического лечения — посредством значительного снижения МТ воздействовать на течение связанных с ожирением заболеваний, улучшить качество жизни больных, отодвинуть угрозу преждевременной смерти. Бариатрические операции в этом контексте не рассматриваются как сугубо косметические или эстетические.

Кстати, очень часто как одно из осложнений бариатрических операций развивается алкоголизм. Потому что у зависимости от еды та же природа. Люди физически не могут принимать пищу, но еда заменяется алкоголем. Поэтому начало работы с лишним весом должно проходить вместе с психологом. Борьба с лишнем весом – долгая и изматывающая работа, поэтому я мысленно хочу поддержать всех, кто сейчас проходит этот тяжелый путь.

Желаю всем красоты и гармонии!

Покаааааа!